Afgreiðsla alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu Theódór Skúli Sigurðsson, Steinunn Þórðardóttir og Reynir Arngrímsson skrifa 31. ágúst 2021 08:00 Íslendingar eru eina norræna þjóðin sem ekki hefur enn innleitt löggjöf sem tekur til refsiábyrgðar gagnvart starfsfólki í heilbrigðisþjónustu vegna alvarlegra atvika. Í ljósi þess gríðarlega álags sem hvílir á íslensku heilbrigðisstarfsfólki þurfa stjórnvöld að grípa til tafarlausra aðgerða til þess að koma í veg fyrir að einstakir heilbrigðisstarfsmenn séu lögsóttir og sakfelldir vegna kerfislægra vandamála, m.a. undirmönnunar, sem beinlínis eykur hættu á mistökum. Mikilvægt er að koma á farvegi fyrir tilkynningar og samskipti sem taka tillit til sérstakra rannsóknarhagsmuna innan heilbrigðiskerfisins. Viðurkenna þarf refsiábyrgð vinnuveitanda þar sem hún á greinilega við í stað þess að heilbrigðisstarfsmaður sé persónulega sóttur til saka eftir atvik sem fyrst og fremst á rætur að rekja til starfsumhverfis og of mikils álags. Ábyrgð stjórnenda á kerfislægum mistökum vegna ófullnægjandi starfsaðstæðna, undirmönnunar og óhóflegs álags þarf að vera skýr. Þrátt fyrir skýrslu og tillögur sérstaks starfshóps sem velferðarráðherra skipaði frá 2015 um úrvinnslu alvarlegra atvika innan heilbrigðiskerfisins hafa engar skýrar úrbætur orðið. Réttarstaða heilbrigðisstarfsfólks er því áfram óljós auk þess sem afgreiðsla slíkra mála innan stjórnkerfisins er of tímafrek. Hver er staðan, svör óskast Félag sjúkrahúslækna, Læknaráð Landspítala og Læknfélag Íslands vilja því spyrjast fyrir um núverandi stöðu þess mikilvæga málaflokks innan stjórnkerfisins. Erindinu er beint bæði til þeirra sem bera ábyrgð á stjórnsýslu þessa málaflokk og þeirra stofnanna sem áttu fulltrúa í starfshópnum, þ.e. heilbrigðisráðuneytis, dómsmálaráðuneytis (áður innanríkisráðuneytis), Embættis landslæknis, Ríkissaksóknara og Landspítala. Tillögur starfshópsins voru eftirfarandi og spurningar okkar um eftirfylgni þeirra fylgja. • Velferðarráðuneytið vinni reglugerð um viðbrögð og rannsókn Embættis landlæknis á óvæntum, alvarlegum atvikum og óvæntum dauðsföllum. Hefur þessi reglugerð verið sett eða undirbúningur hafinn að vinnu hennar? • Ríkissaksóknari gefi út fyrirmæli til handa lögreglu um rannsókn óvæntra, alvarlegra atvika og óvæntra dauðsfalla. Hafa þessi fyrirmæli verði gefin út eða undirbúningur hafinn að vinnu þeirra? • Unnar verði verklagsreglur hjá Embætti landlæknis og lögreglu þar sem samstarf þessara stjórnvalda verði nánar útfært varðandi rannsókn óvæntra, alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu og óvæntra dauðsfalla. Hafa þessar verklagsreglur verið settar eða undirbúningur hafinn að vinnu þeirra? • Mælt er með því að Embætti landlæknis og lögregla skipuleggi samstarf um rannsóknaraðgerðir, til dæmis með því að koma á fót vettvangsrannsóknarteymi. Hefur þetta samstarf verið skipulagt og hefur verið komið á fót vettvangsrannsóknarteymi eða skoðað hvort tilefni sé til að koma því á laggirnar? • Skýra þarf nánar í lögum hvaða óvæntu dauðsföll ber að tilkynna til lögreglu. Hefur verið skýrt nánar eða betur í lögum hvaða óvæntu dauðsföll eigi að tilkynna til lögreglu eða undirbúningur hafinn að slíkri vinnu? • Tekið verði upp samræmt skráningakerfi um skráningu, úrvinnslu og eftirfylgd atvika um allt land. Hefur samræmt skráningarkerfi verið innleitt eða undirbúningur hafinn að slíkri vinnu? • Innanríkisráðuneytið taki til skoðunar hvort rétt sé að bæta ákvæði um cumulativa hlutlæga refsiábyrgð í almenn hegningarlög. Hefur ákvæði um ofangreinda hlutlæga refsiábyrgð verið endurskoðað í almennum hegningarlögum eða undirbúningur hafinn að þeirri vinnu? • Embætti landlæknis og lögreglu verði tryggt fjármagn til að ráðast í aðgerðir til að bæta verklag á þessu sviði. Hafa embætti landlæknis og lögregla fengið sérstakt fjármagn til ráðast í ofangreindar úrbætur í þessum málaflokki eða hefur verið gert úttekt á því hvaða fjármuni gæti verið um að ræða? Málþing um þessi mál verður á dagskrá á Læknadögum 2022 að undirlagi Félags sjúkrahúslækna og verður fulltrúa ráðuneyta og embætta boðin þátttaka. Theódór Skúli Sigurðsson, formaður Félags sjúkrahúslækna Steinunn Þórðardóttir, formaður læknaráðs Landspítala Reynir Arngrímsson, formaður Læknafélags Íslands Heimildir: Skýrsla starfshóps um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu frá 2015 Áskorun til stjórnvalda: Ábyrgð á valds blaðagrein í Kjarnanum Viðtal við Ólaf Baldursson framkvæmdastjóra lækninga á Landspítalanum í Læknablaðinu Viðtal við Ölmu Möller landlækni í Læknablaðinu um ábyrgð heilbrigðisstarfsmanna Viltu birta grein á Vísi? Kynntu þér reglur ritstjórnar um skoðanagreinar. Senda grein Heilbrigðismál Landspítalinn Steinunn Þórðardóttir Mest lesið Niðurlæging Íslensku Hamingjuþjóðarinnar Sigurður Sigurðsson Skoðun Góð áminning um „Birkenstock-liðið“ sem heldur samfélaginu gangandi Helga Rósa Másdóttir,Magnús Þór Jónsson,Sonja Ýr Þorbergsdóttir Skoðun Nýju fötin keisarans og „óráð“ forsetans Ágúst Kvaran Skoðun Einfalt er best Linda Jónsdóttir Skoðun Litlir karlar sem leiðist lýðræði Björg Eva Erlendsdóttir Skoðun Að breyta lofti í stein Sveinn Atli Gunnarsson Skoðun Lærum af sögunni: Segjum NEI við ESB! Jón Gerald Sullenberger Skoðun Hlustað á Bítlakynslóðina Gunnar Salvarsson Skoðun Spekileki og ástríða í Kópavogi Ómar Stefánsson Skoðun Ósvífni meirihluta sveitastjórnar Skeiða- og Gnúpverjahrepps Hrafnhildur Ágústsdóttir,Oddur Guðni Bjarnason Skoðun Skoðun Skoðun Hlustað á Bítlakynslóðina Gunnar Salvarsson skrifar Skoðun Einfalt er best Linda Jónsdóttir skrifar Skoðun Spekileki og ástríða í Kópavogi Ómar Stefánsson skrifar Skoðun Góð áminning um „Birkenstock-liðið“ sem heldur samfélaginu gangandi Helga Rósa Másdóttir,Magnús Þór Jónsson,Sonja Ýr Þorbergsdóttir skrifar Skoðun Nýju fötin keisarans og „óráð“ forsetans Ágúst Kvaran skrifar Skoðun Að breyta lofti í stein Sveinn Atli Gunnarsson skrifar Skoðun Niðurlæging Íslensku Hamingjuþjóðarinnar Sigurður Sigurðsson skrifar Skoðun Lærum af sögunni: Segjum NEI við ESB! Jón Gerald Sullenberger skrifar Skoðun Er fangelsismálastofnun með dómsvald? Tómas Ingvason skrifar Skoðun Litlir karlar sem leiðist lýðræði Björg Eva Erlendsdóttir skrifar Skoðun Ósýnilega skeiðið á vinnumarkaði Ingibjörg Magnúsdóttir skrifar Skoðun Fátækt – í boði stjórnvalda með samþykki verkalýðsforustu Vilhelm Jónsson skrifar Skoðun Vantraustið og hinn venjulegi Íslendingur – hverjum á ég að trúa? Sigurður Árni Reynisson skrifar Skoðun Góð áminning um sanngirni Helga Rósa Másdóttir,Magnús Þór Jónsson,Sonja Ýr Þorbergsdóttir skrifar Skoðun Lausnir vegna lélegra loftgæða í Reykjavík Einar Sveinbjörn Guðmundsson skrifar Skoðun Reykjavík er Eiður Smári árið 1998 Bjarni Guðjónsson skrifar Skoðun Kveikjum neistann í Lindaskóla Margrét Ármann,Nanna Þóra Jónsdóttir skrifar Skoðun Fjarlækningar spara nú þegar fjármuni – og tíma Ragna Hlín Þorleifsdóttir,Jenna Huld Eysteinsdóttir skrifar Skoðun Byrjum á byrjuninni – Framboð, ekki bara fjármögnun Hilmar Halldórsson skrifar Skoðun Enn ein hringekja vegatollaumræðu Runólfur Ólafsson skrifar Skoðun Hlaðborð gæluverkefna Helgi Áss Grétarsson skrifar Skoðun Vanfjármögnun leikskólanna er ekki valkostur James Robb skrifar Skoðun Ósvífni meirihluta sveitastjórnar Skeiða- og Gnúpverjahrepps Hrafnhildur Ágústsdóttir,Oddur Guðni Bjarnason skrifar Skoðun Hundseðlið sem heldur Íslandi niðri Sigurður Sigurðsson skrifar Skoðun Jysk, veikindaréttur opinberra starfsmanna, Emmsjé Gauti og forréttindablinda Rakel Linda Kristjánsdóttir skrifar Skoðun Nálaraugað rammaáætlun og markaðsskrifstofa frá 1997 Þorgerður María Þorbjarnardóttir skrifar Skoðun Vinnum að hag sjúklinga – og förum rétt með staðreyndir Aðalsteinn Arnarson,Kristján Jón Jónatansson skrifar Skoðun Afsláttur fyrir erlenda glæpamenn Anton Sveinn McKee skrifar Skoðun Góð áminning um sjálfsögð réttindi Helga Rósa Másdóttir,Magnús Þór Jónsson,Sonja Ýr Þorbergsdóttir skrifar Skoðun Launin mín eru ekki vandamálið. Hættu að kenna fátækum um mistök þín Ian McDonald skrifar Sjá meira
Íslendingar eru eina norræna þjóðin sem ekki hefur enn innleitt löggjöf sem tekur til refsiábyrgðar gagnvart starfsfólki í heilbrigðisþjónustu vegna alvarlegra atvika. Í ljósi þess gríðarlega álags sem hvílir á íslensku heilbrigðisstarfsfólki þurfa stjórnvöld að grípa til tafarlausra aðgerða til þess að koma í veg fyrir að einstakir heilbrigðisstarfsmenn séu lögsóttir og sakfelldir vegna kerfislægra vandamála, m.a. undirmönnunar, sem beinlínis eykur hættu á mistökum. Mikilvægt er að koma á farvegi fyrir tilkynningar og samskipti sem taka tillit til sérstakra rannsóknarhagsmuna innan heilbrigðiskerfisins. Viðurkenna þarf refsiábyrgð vinnuveitanda þar sem hún á greinilega við í stað þess að heilbrigðisstarfsmaður sé persónulega sóttur til saka eftir atvik sem fyrst og fremst á rætur að rekja til starfsumhverfis og of mikils álags. Ábyrgð stjórnenda á kerfislægum mistökum vegna ófullnægjandi starfsaðstæðna, undirmönnunar og óhóflegs álags þarf að vera skýr. Þrátt fyrir skýrslu og tillögur sérstaks starfshóps sem velferðarráðherra skipaði frá 2015 um úrvinnslu alvarlegra atvika innan heilbrigðiskerfisins hafa engar skýrar úrbætur orðið. Réttarstaða heilbrigðisstarfsfólks er því áfram óljós auk þess sem afgreiðsla slíkra mála innan stjórnkerfisins er of tímafrek. Hver er staðan, svör óskast Félag sjúkrahúslækna, Læknaráð Landspítala og Læknfélag Íslands vilja því spyrjast fyrir um núverandi stöðu þess mikilvæga málaflokks innan stjórnkerfisins. Erindinu er beint bæði til þeirra sem bera ábyrgð á stjórnsýslu þessa málaflokk og þeirra stofnanna sem áttu fulltrúa í starfshópnum, þ.e. heilbrigðisráðuneytis, dómsmálaráðuneytis (áður innanríkisráðuneytis), Embættis landslæknis, Ríkissaksóknara og Landspítala. Tillögur starfshópsins voru eftirfarandi og spurningar okkar um eftirfylgni þeirra fylgja. • Velferðarráðuneytið vinni reglugerð um viðbrögð og rannsókn Embættis landlæknis á óvæntum, alvarlegum atvikum og óvæntum dauðsföllum. Hefur þessi reglugerð verið sett eða undirbúningur hafinn að vinnu hennar? • Ríkissaksóknari gefi út fyrirmæli til handa lögreglu um rannsókn óvæntra, alvarlegra atvika og óvæntra dauðsfalla. Hafa þessi fyrirmæli verði gefin út eða undirbúningur hafinn að vinnu þeirra? • Unnar verði verklagsreglur hjá Embætti landlæknis og lögreglu þar sem samstarf þessara stjórnvalda verði nánar útfært varðandi rannsókn óvæntra, alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu og óvæntra dauðsfalla. Hafa þessar verklagsreglur verið settar eða undirbúningur hafinn að vinnu þeirra? • Mælt er með því að Embætti landlæknis og lögregla skipuleggi samstarf um rannsóknaraðgerðir, til dæmis með því að koma á fót vettvangsrannsóknarteymi. Hefur þetta samstarf verið skipulagt og hefur verið komið á fót vettvangsrannsóknarteymi eða skoðað hvort tilefni sé til að koma því á laggirnar? • Skýra þarf nánar í lögum hvaða óvæntu dauðsföll ber að tilkynna til lögreglu. Hefur verið skýrt nánar eða betur í lögum hvaða óvæntu dauðsföll eigi að tilkynna til lögreglu eða undirbúningur hafinn að slíkri vinnu? • Tekið verði upp samræmt skráningakerfi um skráningu, úrvinnslu og eftirfylgd atvika um allt land. Hefur samræmt skráningarkerfi verið innleitt eða undirbúningur hafinn að slíkri vinnu? • Innanríkisráðuneytið taki til skoðunar hvort rétt sé að bæta ákvæði um cumulativa hlutlæga refsiábyrgð í almenn hegningarlög. Hefur ákvæði um ofangreinda hlutlæga refsiábyrgð verið endurskoðað í almennum hegningarlögum eða undirbúningur hafinn að þeirri vinnu? • Embætti landlæknis og lögreglu verði tryggt fjármagn til að ráðast í aðgerðir til að bæta verklag á þessu sviði. Hafa embætti landlæknis og lögregla fengið sérstakt fjármagn til ráðast í ofangreindar úrbætur í þessum málaflokki eða hefur verið gert úttekt á því hvaða fjármuni gæti verið um að ræða? Málþing um þessi mál verður á dagskrá á Læknadögum 2022 að undirlagi Félags sjúkrahúslækna og verður fulltrúa ráðuneyta og embætta boðin þátttaka. Theódór Skúli Sigurðsson, formaður Félags sjúkrahúslækna Steinunn Þórðardóttir, formaður læknaráðs Landspítala Reynir Arngrímsson, formaður Læknafélags Íslands Heimildir: Skýrsla starfshóps um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu frá 2015 Áskorun til stjórnvalda: Ábyrgð á valds blaðagrein í Kjarnanum Viðtal við Ólaf Baldursson framkvæmdastjóra lækninga á Landspítalanum í Læknablaðinu Viðtal við Ölmu Möller landlækni í Læknablaðinu um ábyrgð heilbrigðisstarfsmanna
Heimildir: Skýrsla starfshóps um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu frá 2015 Áskorun til stjórnvalda: Ábyrgð á valds blaðagrein í Kjarnanum Viðtal við Ólaf Baldursson framkvæmdastjóra lækninga á Landspítalanum í Læknablaðinu Viðtal við Ölmu Möller landlækni í Læknablaðinu um ábyrgð heilbrigðisstarfsmanna
Góð áminning um „Birkenstock-liðið“ sem heldur samfélaginu gangandi Helga Rósa Másdóttir,Magnús Þór Jónsson,Sonja Ýr Þorbergsdóttir Skoðun
Ósvífni meirihluta sveitastjórnar Skeiða- og Gnúpverjahrepps Hrafnhildur Ágústsdóttir,Oddur Guðni Bjarnason Skoðun
Skoðun Góð áminning um „Birkenstock-liðið“ sem heldur samfélaginu gangandi Helga Rósa Másdóttir,Magnús Þór Jónsson,Sonja Ýr Þorbergsdóttir skrifar
Skoðun Vantraustið og hinn venjulegi Íslendingur – hverjum á ég að trúa? Sigurður Árni Reynisson skrifar
Skoðun Góð áminning um sanngirni Helga Rósa Másdóttir,Magnús Þór Jónsson,Sonja Ýr Þorbergsdóttir skrifar
Skoðun Fjarlækningar spara nú þegar fjármuni – og tíma Ragna Hlín Þorleifsdóttir,Jenna Huld Eysteinsdóttir skrifar
Skoðun Ósvífni meirihluta sveitastjórnar Skeiða- og Gnúpverjahrepps Hrafnhildur Ágústsdóttir,Oddur Guðni Bjarnason skrifar
Skoðun Jysk, veikindaréttur opinberra starfsmanna, Emmsjé Gauti og forréttindablinda Rakel Linda Kristjánsdóttir skrifar
Skoðun Nálaraugað rammaáætlun og markaðsskrifstofa frá 1997 Þorgerður María Þorbjarnardóttir skrifar
Skoðun Vinnum að hag sjúklinga – og förum rétt með staðreyndir Aðalsteinn Arnarson,Kristján Jón Jónatansson skrifar
Skoðun Góð áminning um sjálfsögð réttindi Helga Rósa Másdóttir,Magnús Þór Jónsson,Sonja Ýr Þorbergsdóttir skrifar
Góð áminning um „Birkenstock-liðið“ sem heldur samfélaginu gangandi Helga Rósa Másdóttir,Magnús Þór Jónsson,Sonja Ýr Þorbergsdóttir Skoðun
Ósvífni meirihluta sveitastjórnar Skeiða- og Gnúpverjahrepps Hrafnhildur Ágústsdóttir,Oddur Guðni Bjarnason Skoðun