Lærum af Norðmönnum

Í grein í Fréttablaðinu 30. nóvember sl. undrast sá mæti guðsmaður séra Örn Bárður Jónsson hversu örðugt það reynist okkur sem þjóð að halda í heiðri mikilvæg siðfræðileg gildi og tryggja að hinn sögulegi arfur flytjist milli kynslóða stjórnmálamanna. Aðeins er rúmur áratugur síðan Alþingi samþykkti langtímaáætlun í heilbrigðismálum með 46 samhljóða atkvæðum. Hluti af þeirri áætlun var setning siðfræðilegra viðmiðunarreglna um forgangsröðun í heilbrigðismálum. Nú þegar nauðsynlegt hefur reynst að forgangsraða á flestum sviðum heilbrigðiskerfisins er fjarri því að fjallað hafi verið af nægjanlegri alvöru um á hvaða grunni slíkt mat skuli byggt.

Alþjóðleg þróunHeilbrigðisþjónusta hefur á síðustu áratugum tekið miklum breytingum á Íslandi sem og í öðrum velferðarríkjum heimsins. Miklar framfarir hafa orðið í læknavísindum, ný tækni hefur rutt sér til rúms, bætt meðferðarúrræði hafa komið til sögunnar og sérhæfing hefur aukist. Samtímis hefur aldurssamsetning þjóðarinnar breyst og öldruðu fólki fjölgar nú hlutfallslega meira en einstaklingum í öðrum aldurshópum.

Þetta hefur leitt til aukinnar starfsemi á öllum sviðum heilbrigðisþjónustu og kostnaður vegna heilbrigðismála hefur vaxið. Undir lok síðustu aldar þótti því mörgum sýnt að í framtíðinni yrðu ekki til nægjanlegir fjármunir til þess að hægt væri að sinna öllum verkefnum heilbrigðisþjónustu sem skyldi eða koma til móts við allar þarfir sjúklinga. Meiri sem minni spámenn sögðu að í heilbrigðismálum verði einfaldlega að velja og hafna líkt og í öðrum geirum þjóðfélagsins.

Oregon og Nýja-SjálandUpphaf umræðunnar um forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu er oft rakin til Oregon-fylkis í Bandaríkjunum og Nýja-Sjálands við upphaf tíunda áratugar síðustu aldar. Í Oregon tengdust vandamálin fjármögnun almenningsáætlunarinnar „Medicaid“, sem ætlað var að tryggja fátækum heilbrigðisþjónustu. Heilbrigðisyfirvöld fylkisins ákváðu að styðjast við svonefndan Oregon-lista við afmörkun þeirrar heilbrigðisþjónustu sem greitt yrði fyrir að fullu. Á Nýja-Sjálandi var skipuð sérstök landsnefnd sem fékk það verkefni að skilgreina þá heilbrigðisþjónustu sem kosta bæri af almannafé. Í öðrum löndum var forgangsröðun einnig rædd en athyglin beindist af einhverjum ástæðum mest að Oregon og Nýja-Sjálandi.

NorðurlöndÁ Norðurlöndum var komið á fót nefndum sem falið var að vinna að tillögugerð um forgangsröðun í heilbrigðismálum. Í Noregi var guðfræðiprófessorinn og síðar Stórþingsforsetinn Inge Lønning í forsvari fyrir tvær nefndir sem stóðu að jafnmörgum nefndarálitum árin 1987 og 1997. Í Svíþjóð skilaði forgangsröðunarnefnd af sér árið 1995 og greindi hún sérstaklega á milli pólitískrar og klínískrar forgangsröðunar. Sama ár lauk finnskur vinnuhópur úttekt sinni og fjallaði hann aðallega um siðfræðilega, efnahagslega og stjórnunarlega þætti við ákvarðanatöku og forgangsröðun í heilbrigðismálum. Það er svo í ársbyrjun 1996, sem Ingibjörg Pálmadóttir heilbrigðisráðherra skipaði nefnd um forgangsröðun í íslenskum heilbrigðismálum undir formennsku Ólafs Ólafssonar landlæknis.

Íslensk forgangsröðunNefnd ráðherra lauk störfum á árinu 1998 en tillögur hennar urðu síðan hluti af heilbrigðisáætlun til ársins 2010, sem Alþingi samþykkti vorið 2001. Í áætluninni er forgangsröðun skilgreind á eftirfarandi hátt:

Markmið:

Eftirtaldir þjónustuþættir og tegundir þjónustu skulu hafa forgang:

I. Meðhöndlun alvarlegra bráðatilfella, lífshættulegra sjúkdóma, jafnt líkamlegra sem geðrænna, og slysa sem leitt geta til örorku eða dauða án meðferðar.

II. Heilsuvernd sem sannað hefur gildi sitt.

Meðferð vegna alvarlegra langvinnra sjúkdóma.

Endurhæfing og hæfing.

Líknandi meðferð.

III. Meðferð vegna minna alvarlegra slysa og minna alvarlegra bráðra og langvinnra sjúkdóma.

IV. Önnur meðferð sem fagleg rök eru fyrir að hafi skilað árangri.

Tryggja skal að þeir sem vegna æsku, fötlunar eða öldrunar eiga erfitt með að gæta réttar síns njóti jafnræðis á við aðra.

Nýjar leiðirÞað er rétt hjá prestinum í Neskirkju að þroskað þjóðfélag forgangsraðar með siðfræðilegum, heimspekilegum og trúarlegum rökum sem takast á við efnahagsleg rök. Þetta hefur verið lykilmarkmið víða um lönd en á tímum kreppu og erfiðs efnahagsástands hafa fjárhagslegar röksemdir oftast náð yfirhöndinni. Frá árinu 1996 hafa samtökin International Society on Priorities in Health Care staðið fyrir alþjóðlegri ráðstefnu um forgangsröðun annað hvert ár. Þar hafa jafnt siðfræðileg sem hagræn sjónarmið vegist á og tilraunir gerðar til að skapa samstöðu um leiðir sem taki tillit til beggja þátta. Engu að síður er ekki að sjá að niðurstöður þessara ráðstefna, frekar en tillögugerð íslensku forgangsröðunarnefndarinnar, hafi markað djúp spor á hinum pólitíska vettvangi.

Menn leita því nýrra leiða. Norðmönnum, sem yfirleitt eru mjög ánægðir með sína heilbrigðisþjónustu, finnst greinilega ekki nóg að gert. Ríkisstjórn Noregs réðst því fyrir stuttu í gerð áætlunar um umbætur og samráð í heilbrigðisþjónustunni (Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – till rett tid) og samþykkti norska Stórþingið hana í lok apríl 2010. Við mótun og framkvæmd norsku áætlunarinnar hafa verið haldnir fundir með fag- og hagsmunaaðilum, auk fjölmennra borgarafunda, og þess utan gafst fólki tækifæri til að tjá sig um málið á netinu. Þetta er sú nýja norræna leið sem við ættum að geta orðið sammála um að fara.